Le suivi radiologique

Le suivi radi­ologique de l’activité de la SEP implique la réal­i­sa­tion régulière d’IRM cérébrales. L’évolution de la mal­adie pou­vant être silen­cieuse, celles-ci peu­vent être demandées par le neu­ro­logue trai­tant même en l’absence de nou­veaux symptômes.

Pour per­me­t­tre une meilleure com­para­i­son des images entre chaque exa­m­en, les IRM doivent être effec­tuées avec le même pro­to­cole (mêmes paramètres, mêmes modal­ités d’injection) lors des exa­m­ens de con­trôle chez une même per­son­ne. Cela implique de réalis­er son IRM de préférence tou­jours au même endroit.

Dans le cadre du suivi de la SEP, une IRM médul­laire (c’est à dire de la moelle épinière) peut être indiquée en fonc­tion des signes clin­iques et des besoins liés au suivi des traitements.

En savoir plus sur l’IRM

Les principes de l’IRM

IRM sig­ni­fie Imagerie par Réso­nance Mag­né­tique. Cet exa­m­en four­nit une pho­togra­phie du cerveau, des nerfs optiques et de la moelle épinière en met­tant pré­cisé­ment en évi­dence les dif­férences de con­traste exis­tant entre des tis­sus nor­maux de nature dif­férente ou entre des tis­sus nor­maux et malades.

L’IRM per­met ain­si de don­ner des ren­seigne­ments pré­cis sur l’anatomie du cerveau et de la moelle épinière et de dis­tinguer les dif­férentes zones des tis­sus com­posant le sys­tème nerveux cen­tral (sub­stances blanche et grise) et les ven­tricules qui con­ti­en­nent le LCR (liq­uide céphalo-rachidien).

Con­nais­sez-vous ces dif­férentes zones ?

Asso­ciez son nom à chaque zone numérotée.

Réponse : 1A – 2B – 3C

L’IRM per­met égale­ment de localis­er et de pré­cis­er la nature et l’ancienneté des lésions du sys­tème nerveux cen­tral et notam­ment des plaques de démyélin­i­sa­tion présentes en cas de SEP au niveau de la sub­stance blanche.

Enfin, l’IRM per­met de détecter une activ­ité de la mal­adie même en l’absence de signes et de symp­tômes visibles.

En effet, l’activité de la SEP peut ne pas s’exprimer de manière évi­dente et être sous-jacente, se man­i­fes­tant unique­ment sous forme de lésions (inflam­ma­tion ou zones endom­magées au niveau du sys­tème nerveux cen­tral), détec­tées par l’IRM.

La présence de signes d’activité de la SEP sur les IRM de suivi, peut amen­er l’équipe médi­cale à ini­ti­er un traite­ment de fond à ou à en chang­er, même en l’absence de poussées.

A savoir

L’IRM est un exa­m­en indo­lore, qui n’utilise ni ray­on X ni pro­duit radioactif.

Pour com­pléter le diag­nos­tic, il arrive en revanche que le radi­o­logue ait besoin d’images avec injec­tion d’un pro­duit de con­traste nom­mé Gadolin­i­um. 

L’IRM est basé sur l’utilisation de champs éléctromagnétiques.

Il donne des images du corps en 2 ou 3 dimensions.

L’IRM du cerveau dure de 15 à 20 min­utes selon les machines.

L’IRM médul­laire com­plète dure jusqu’à 45 minutes.

L’IRM est con­tre-indiquée chez les per­son­nes por­teuses de matériels métalliques (pace­mak­ers, pro­thès­es, clips chirur­gi­caux, patchs trans­der­miques, pierc­ing inamovible…).

Il est à éviter chez la femme enceinte pen­dant les 3 pre­miers mois de grossesse par précaution.

Pour per­me­t­tre une meilleure com­para­i­son des images entre chaque exa­m­en, les IRM doivent être effec­tuées avec le même pro­to­cole. En France, il s’agit du pro­to­cole OFSEP.

L’IRM pour le diagnostic

Le diag­nos­tic de la SEP s’appuie sur une con­jonc­tion de signes clin­iques, radi­ologiques et biologiques.

D’un point de vue radi­ologique, il repose essen­tielle­ment sur 2 grandes notions :

  • la dis­sémi­na­tion dans le temps
  • la dis­sémi­na­tion dans l’espace

La dis­sémi­na­tion dans le temps

Elle cor­re­spond à la présence de lésions traduisant une suc­ces­sion d’épisodes inflam­ma­toires dus à la SEP dans le temps.

Elle peut être mise en évidence : 

  • soit par l’apparition de nou­velles lésions sur des IRM successives 
  • soit par l’association sur une même IRM de lésions récentes et de lésions plus anciennes

La notion de dis­sémi­na­tion dans le temps peut être apportée aus­si par la présence de ban­des olig­clonales dans le liq­uide cépha­lo-rachi­di­en (LCR).

Dans les formes pro­gres­sives d’emblée, on con­sid­ère par déf­i­ni­tion que le critère de dis­sémi­na­tion dans le temps est rem­pli quand la mal­adie évolue depuis plus d’un an.

La dis­sémi­na­tion dans l’espace

Elle traduit l’atteinte de plusieurs zones du sys­tème nerveux central.

La présence d’au moins une lésion car­ac­téris­tique de SEP dans au moins 2 local­i­sa­tions du SNC est néces­saire pour valid­er le diagnostic.

À savoir

Le diag­nos­tic radi­ologique de SEP repose essen­tielle­ment sur l’IRM cérébrale.

L’IRM médul­laire n’est pas oblig­a­toire mais peut être recom­mandée dans cer­taines sit­u­a­tions (symp­tômes spé­ci­fiques, don­nées sup­plé­men­taires néces­saires au diag­nos­tic, forme d’emblée progressive…).

T1 ou T2

L’IRM per­met de visu­alis­er, dans le cerveau comme dans la moelle épinière, les lésions inflam­ma­toires car­ac­téris­tiques de la SEP et d’apprécier leur taille, leur local­i­sa­tion et leur inten­sité. Les lésions de la SEP appa­rais­sent à l’IRM comme :

  • des tach­es blanch­es dites “hyper­sig­naux”
  • ou des tach­es noires dites “hyposig­naux”

L’existence de dif­férents réglages de l’IRM per­met d’obtenir ce que l’on appelle des « séquences » différentes.

Deux d’entre elles sont prin­ci­pale­ment util­isées pour le diag­nos­tic et le suivi de la SEP : ce sont les séquences T1 et T2.

Grâce à des car­ac­téris­tiques spé­ci­fiques, elles don­nent des infor­ma­tions com­plé­men­taires sur l’anatomie et la com­po­si­tion du sys­tème nerveux central :

Pourquoi injecter du pro­duit de con­traste lors d’une IRM de suivi de la SEP ?

Dans cer­tains cas, la réal­i­sa­tion d’une IRM néces­site l’injection d’un pro­duit de con­traste, le plus sou­vent à base de gadolin­i­um. Cette sub­stance per­met d’opacifier les lésions récentes (en pra­tique moins de 1 mois) qui appa­rais­sent alors en hyper­sig­nal après l’injection en séquence T1 . C’est ce qui explique que, selon la symp­to­ma­tolo­gie, l’injection ne soit pas systématique.

À savoir

L’injection de gadolin­i­um est un acte fréquent et est générale­ment bien sup­porté. Elle n’est con­tre-indiquée que chez les femmes enceintes, en cas d’allergie au pro­duit ou par­fois en cas de mal­adie rénale chronique.

L’innocuité de cet exa­m­en autorise à le répéter aus­si sou­vent que nécessaire.

Le suivi en pratique

L’IRM, qu’elle soit cérébrale ou médul­laire, est l’examen d’imagerie de référence pour le diag­nos­tic et le suivi des patients atteints de SEP, notam­ment en cas d’absence de signe ou symp­tôme clinique.

L’IRM cérébrale

Si la fréquence de réal­i­sa­tion des IRM est avant tout fixée par l’équipe médi­cale en fonc­tion de l’évolution de la mal­adie, des recom­man­da­tions faites par un groupe de neu­ro­logues et de radi­o­logues européens ont été pub­liées en 2016. Elles pro­posent de réalis­er une IRM avec injec­tion de gadolin­i­um pour le suivi des patients atteints de SEP dans les cas suivants : 

  • en l’absence d’IRM récente disponible,
  • après l’accouchement pour établir une nou­velle IRM de référence,
  • avant l’initiation ou lors d’un change­ment de traite­ment de fond,
  • 6 mois env­i­ron après l’instauration d’un nou­veau traite­ment pour établir une nou­velle IRM de référence sous traitement,
  • tous les 1 à 2 ans sous traite­ment de fond pour éval­uer une poten­tielle activ­ité silen­cieuse de la mal­adie (une sur­veil­lance plus fréquente peut être recom­mandée en fonc­tion de l’évolution de la maladie),
  • lors d’une dégra­da­tion inat­ten­due de l’état de santé.

L’IRM médul­laire

La fréquence de réal­i­sa­tion de l’IRM médul­laire est moins bien établie. Elle peut notam­ment être indiquée en cas de sus­pi­cion de myélopathie (atteinte inflam­ma­toire de la moelle épinière), de symp­tômes spé­ci­fiques ou d’aggravation de la mal­adie sans mod­i­fi­ca­tion réelle de l’IRM cérébrale. Elle peut égale­ment par­fois être utile dans cer­tains cas pour éval­uer l’activité de la mal­adie ou la réponse à un traite­ment de fond.

L’IRM médul­laire est générale­ment réal­isée après l’IRM cérébrale, ce qui per­met de ne pas faire une réin­jec­tion de gadolinium.

À savoir

La SEP étant une mal­adie évo­lu­tive, il est néces­saire d’avoir une IRM de base à laque­lle se référ­er pour per­me­t­tre d’établir des com­para­isons. C’est ce qu’on appelle l’IRM de référence. Cette IRM de référence sera définie par l’équipe médi­cale au cas par cas en fonc­tion de l’évolution de la mal­adie, des change­ments de traite­ments ou de phénomènes extérieurs à la mal­adie comme les grossesses.

Pour per­me­t­tre une meilleure com­para­i­son des images entre chaque exa­m­en, les IRM doivent être effec­tuées avec le même pro­to­cole (mêmes paramètres, mêmes modal­ités d’injection) lors des exa­m­ens de con­trôle chez une même per­son­ne. Cela implique de réalis­er son IRM de préférence tou­jours au même endroit.

Votre neu­ro­logue pour­ra vous pro­pos­er de par­ticiper à l’OFSEP, Obser­va­toire Français de la Sclérose en Plaques », grand pro­jet nation­al soutenu par l’état qui per­met, en col­lec­tant les don­nées du suivi médi­cal (clin­ique, biologique et IRM) des per­son­nes ayant une SEP, de faire pro­gress­er les con­nais­sances sur la SEP et d’être utile à la recherche.

Pour les per­son­nes qui ont don­né leur con­sen­te­ment, la prise en charge habituelle de la mal­adie n’est pas mod­i­fiée (rythme des con­sul­ta­tions, exa­m­ens…). Les IRM cérébrales et médul­laires pre­scrites dans le cadre du suivi sont réal­isées selon des pro­to­coles stan­dard­is­és avec comme pro­duit de con­traste recom­mandé, le gadolin­i­um, et en ter­mes de fréquence recommandée :

  • pour l’IRM cérébrale : au min­i­mum 1 tous les 3 ans (ce qui n’empêche pas de pass­er des IRM plus fréquem­ment avec le même protocole),
  • pour l’IRM médul­laire : au min­i­mum 1 tous les 6 ans.

Les IRM cérébrale et médul­laire sont passées dans la même journée en général afin de ne faire qu’une seule injec­tion de gadolinium.

Les questions en suspens

L’atrophie cérébrale

On appelle atro­phie cérébrale une perte de vol­ume du cerveau. Sa mesure est un élé­ment impor­tant de l’évaluation de la SEP. Il a en effet été démon­tré que le vol­ume cérébral des sujets atteints de SEP dimin­u­ait par rap­port à des indi­vidus du même âge et ce, dès le début de la mal­adie. Cette diminu­tion sem­ble être par ailleurs con­tin­ue tout au long de la maladie.

La quan­tifi­ca­tion de l’atrophie cérébrale demeure cepen­dant tou­jours com­pliquée en pra­tique quo­ti­di­enne du fait de l’existence de nom­breux fac­teurs par­a­sites et de con­traintes tech­niques. Les recherch­es se poursuivent.

IRM et recherche : de nouvelles séquences ?

Les nou­velles séquences en cours d’évaluation, mais non util­isées en pra­tique clin­ique, sont représen­tées par les séquences de dif­fu­sion, d’inversion récupéra­tion, le trans­fert d’aimantation.

PET-scan : à quoi ça sert ?

Le Pet-scan per­me­t­trait d’objectiver des zones de remyélin­i­sa­tion, et donc pour­rait être un mar­queur d’efficacité thérapeutique.

À retenir :

  • L’IRM est néces­saire pour le diag­nos­tic de la SEP, mais cet exa­m­en est aus­si essen­tiel pour son suivi.
  • En effet, l’activité de la SEP peut ne pas s’exprimer de manière évi­dente (appari­tion de nou­veaux signes ou l’aggravation de signes exis­tants) et être sous-jacente, se man­i­fes­tant sous forme de lésions détecta­bles unique­ment par l’IRM.
  • Même en l’absence de signes et de symp­tômes vis­i­bles, l’activité de la mal­adie et l’atteinte du sys­tème nerveux cen­tral peu­vent con­tin­uer à évoluer chez cer­tains patients.

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